Profession médicale. Avant la guerre civile, les médecins se disputaient directement l'accès aux patients dans un marché faible. Le revenu de la pratique était limité et les médecins avaient du mal à garder le contrôle sur la prestation des services médicaux. De nombreux États avaient des lois sur les licences, mais celles-ci étaient rarement appliquées et ne faisaient pas grand-chose pour limiter les activités des pratiquants laïcs et sectaires. Les soins fournis par le médecin ne représentaient donc qu'une des nombreuses options disponibles pour les malades au début de l'Amérique, y compris le recours régulier à l'auto-traitement avec des guides médicaux à domicile ou des remèdes populaires. La profession manquait de l'autorité culturelle et du poids politique pour empêcher les patients de rechercher ces alternatives, et le peu d'autorité qu'ils avaient en est venu à s'éroder davantage alors que l'esprit populiste de l'ère Jackson a inauguré la méfiance envers toutes les formes d'expertise médicale orthodoxe.
Le conflit entre les intérêts du patient et ceux de la profession a culminé dans les années 1830 avec l'abrogation des licences médicales dans un certain nombre d'États. Ce changement a été couplé avec la croissance d'une variété de mouvements médicaux populistes - notamment le thomsonianisme - qui ont fourni des alternatives botaniques aux composés mercuriels et aux saignements sur lesquels de nombreux médecins s'appuyaient. Le développement du contrôle professionnel a également été entravé par une surproduction de médecins et un manque de contrôle professionnel efficace. La prolifération des facultés de médecine exclusives et l'augmentation correspondante du nombre de diplômés ont intensifié la concurrence au milieu du XIXe siècle. Il n’existait aucune norme nationale régissant la qualité de l’enseignement dispensé par ces écoles, et la durée de la formation et les attentes en matière de compétences cognitives variaient considérablement. En conséquence, la profession manquait d'une base intellectuelle partagée ou d'un sens de la bonne conduite, ce qui entravait la croissance des associations professionnelles, ce qui aurait pu conférer à la pratique médicale une surveillance et une identité commune.
Cette situation a commencé à changer avec la fondation de l'American Medical Association (AMA) en 1847. L'AMA avait initialement peu de pouvoir pour influencer le comportement de son petit nombre de membres. En 1910, cependant, le nombre total de membres était passé à 50% de tous les médecins en exercice, ce qui en faisait de loin la plus grande société médicale du pays et lui fournissait un budget de fonctionnement adéquat. La période de 1870 à 1900 a également vu un regain d'intérêt pour les licences médicales et, en 1901, vingt-cinq États exigeaient que les médecins présentent un diplôme et passent un examen indépendant pour pouvoir pratiquer. Les facultés de médecine ont commencé à normaliser leurs programmes et à introduire des exigences plus strictes, limitant le nombre de nouveaux diplômés. Cela a conduit à la fermeture de nombreuses facultés de médecine exclusives, incapables de couvrir les coûts des nouvelles normes. Si ces événements ont renforcé la position sociale et politique de la profession, l'autorité de la médecine orthodoxe est restée limitée par la persistance de sources alternatives de traitement jusqu'au tournant du XXe siècle. Cette menace a diminué progressivement entre 1880 et 1900, comme la médecine homéopathique et éclectique
a gagné une certaine acceptation parmi les membres réguliers ou la profession. L'incorporation de ces praticiens dans l'AMA a permis à l'association de réglementer leur formation et leur pratique, les transformant d'opposants exclus en consultants actifs. La force croissante de la médecine régulière a également été favorisée par les changements apportés à la structure organisationnelle de l'association en 1901, faisant de l'adhésion locale une condition préalable à l'adhésion nationale. La nouvelle organisation a encouragé l'implication locale avec l'association et amélioré la collégialité des médecins travaillant à proximité. Au fur et à mesure que le nombre de membres de l'association augmentait, l'AMA en est venue progressivement à représenter et à refléter les intérêts de la profession dans son ensemble, fixant des normes d'exercice et établissant des directives professionnelles régissant les relations entre médecins. De plus en plus, il est venu contrôler l'accès aux technologies médicales nécessaires au traitement, car l'adhésion était souvent une condition préalable à l'utilisation des installations hospitalières.
Le modèle de soins rémunéré à l'acte, né à la suite de la réorganisation de l'AMA, met fortement l'accent sur l'autonomie de chaque praticien. Les patients étaient libres de choisir le médecin de leur choix et étaient directement facturés pour les services qu'ils recevaient. Les médecins étaient généralement des travailleurs indépendants, ce qui leur permettait de garder un contrôle personnel sur le traitement et les services qu'ils fournissaient. Cette approche des soins médicaux a prévalu tout au long de la première moitié du XXe siècle et représente le summum du contrôle professionnel. Soutenu par les succès de la pratique chirurgicale et de la santé publique, qui ont renforcé l'autorité culturelle de la profession, la rémunération à l'acte a permis aux médecins de monopoliser l'accès aux patients et de limiter leur capacité à rechercher des alternatives. Le contrôle exercé par les médecins s'est traduit par une amélioration du revenu annuel moyen, qui est passé de 750 $ à 1,500 1900 $ en 6,000 à 1928 XNUMX $ en XNUMX.
Si la rémunération à l'acte a profité aux médecins sur le plan financier, elle a entraîné des augmentations significatives du coût global des soins médicaux. L'inquiétude du public à propos de ces coûts s'est accrue tout au long des années 1950 et 1960, aboutissant à l'adoption de Medicare en 1965. Cette législation a entraîné une augmentation des profits pour les prestataires de soins de santé, rendant ainsi la gestion médicale attrayante pour les investisseurs et donnant lieu à une implication à grande échelle des entreprises dans le domaine de la médecine. . Afin de limiter les dépenses médicales et d'augmenter ainsi les profits, de nombreuses sociétés ont mis en place des systèmes de gestion des soins, dans lesquels les médecins reçoivent des honoraires directement de la société avec laquelle ils sont sous contrat. La surveillance est élevée et la plupart des médecins sont limités dans le nombre et le type de procédures qu'ils peuvent effectuer et dans les médicaments qu'ils peuvent prescrire. L'introduction de contrôles de gestion des coûts a entraîné une diminution de l'indépendance économique pour de nombreux médecins, et si l'autorité culturelle de la profession reste forte, son autonomie en matière de diagnostic et de traitement a été érodée en raison de l'implication des entreprises.
La professionnalisation qui a eu lieu après la guerre civile s'est traduite par un meilleur contrôle interne de l'éducation
et les valeurs professionnelles, le développement d'un ensemble d'intérêts financiers et politiques partagés et un pouvoir plus étendu pour limiter l'accès des patients à d'autres sources de traitement. Alors que la professionnalisation a souvent été considérée comme un contrôle artificiel sur le libre fonctionnement du marché médical, les changements qu'elle a induits ont abouti à une réglementation efficace des traitements et des produits pharmaceutiques et ont grandement amélioré l'influence sociale de la pratique médicale en Amérique.
Bibliographie
Freidson, Eliot. Profession de médecine: une étude en sociologie des connaissances appliquées. New York: Dodd, Mead, 1972.
Starr, Paul. La transformation sociale de la médecine américaine. New York: Livres de base, 1982.
AaronMauck